保险合同成立二年后，保险公司是否可因投保人未告知患病情况而拒赔?法院判了!

 来源：湖南法治报 | 编辑：王汝福 | 作者：车璐炀 聂军 资浩冰 

湖南法治报讯(通讯员 车璐炀 聂军 资浩冰)签订重大疾病保险合同时，投保人并未主动告知患病情况，保险合同成立二年后保险公司是否可以拒赔?

日前，南岳区人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案件。

案情简介：

2020年8月1日，龙某某与保险公司签订了一份保险合同，其中涵盖了一份以终身寿险为主险，以提前给付重大疾病保险、豁免保险费疾病保险为附加险的组合型保险。

提前给付重大疾病保险利益条款第五条就重大疾病作了界定，其第六项为：“终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)：指双肾功能慢性不可逆衰竭，达到了尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”

保险合同签订后，龙某某按约支付了保险费15442.92元。

2021年11月2日，龙某某出院诊断书载明其患有糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、CKD(慢性肾脏病)5期、尿毒症、肾性贫血。2023年4月26日，龙某某出院诊断书载明其患有慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血(中度);2型糖尿病肾病。

2023年5月23日，龙某某向保险公司申请理赔，并提交了相关资料。

保险公司收到理赔申请后，经核查，发现龙某某在投保前就已患有糖尿病、糖尿病肾病、高血压等疾病，但并未在签订合同时如实告知。保险公司遂以龙某某未履行如实告知义务，带病投保为由，于2023年6月16日向龙某某作出了《拒绝给付保险金通知书》和《解除保险合同通知书》，龙某某故诉至法院。

南岳区法院一审认为，原告龙某某作为投保人向被告保险公司申请投保，保险公司在审核后同意其投保申请，双方保险合同关系依法成立、合法有效，应受法律保护。本案中，被告主张原告龙某某在签订保险合同时未如实告知患病事实，被告依法享有解除保险合同的权利。但案涉保险合同成立于2020年8月1日，至被告于2023年6月16日向原告作出解除合同的意思表示时，合同成立已经超过两年，被告依法已丧失合同解除权。原告所患尿毒症符合其购买的提前给付重大疾病保险利益条款定义的重大疾病，龙某某诉请被告给付保险金，法院应予以支持。

据此，南岳区法院一审判令被告保险公司给付原告龙某某保险金100000元。二审上诉期间，上诉人保险公司提交了新证据，衡阳市中院对于一审判决未认定部分事实予以改判，扣除该保险公司已向龙某某退还的保险费15442.92元，判令该保险公司给付龙某某保险金84557.08元。

法官说法：

保险公司作为专业性保险机构，应当对被保险人的健康状况尽到谨慎注意义务，在同意承保前，保险公司有义务对被保险人的实际健康状况进行审查评估。订立合同时，保险公司就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如若投保人未履行如实告知义务，保险法赋予了保险人合同解除权。但若双方签订的保险合同成立已超过两年，无论投保人是否违反如实告知义务，保险人都不得以此为由解除合同(约定的除外)，且应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

法条链接：

《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”

《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

一审：曾金春

二审：伏志勇

三审：万朝晖